Introduction
Questionnements
Sources
Exemples de travaux réalisés
Bibliographie
Rédacteurs :
Nadège Couvert, Chargé d’études statisticien, Observatoire national des
ZUS, Délégation Interministérielle à la ville
Philippe Heroguer, Chargé d'études Habitat - Observatoire, Agence de développement et d'urbanisme de Lille Métropole
Les données de démographie médicale et paramédicale sont disponibles à l’adresse d’exercice des professionnels à partir du fichier ADELI (Automatisation des listes), même si elles restent généralement transmises à l’échelle des communes. Ce fichier recense tous les professionnels de santé salariés ou libéraux qui sont tenus de faire enregistrer leur diplôme auprès de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales de leur département d’exercice. Cependant, une part non négligeable d’entre eux ne le fait pas, surtout en milieu hospitalier ; la Drees procède en conséquence au redressement de ces données en confrontant plusieurs sources relatives à la démographie médicale.
Le fichier Adeli se décompose en trois fichiers : médecins, paramédicaux et sages-femmes, pharmaciens et dentistes. Il comporte entre autres des informations détaillées sur l’état civil du professionnel, le diplôme obtenu (nature, date et lieu d’obtention), la spécialité, les différentes activités du professionnel de santé et leur adresse d’exercice.
Les données sur les équipements sanitaires et sociaux sont disponibles à l’adresse à partir du fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS), la base étant mise en ligne sur le site http://finess.sante.gouv.fr. Le ministère en charge des affaires sanitaires et sociales et ses services déconcentrés répertorient pour leurs besoins et ceux de l’Assurance maladie les structures autorisées à installer des équipements sanitaires ou sociaux (entité juridique) ainsi que les lieux dans lesquels sont installés ces équipements et où s’exercent les activités de soins ou de service social correspondantes (établissement). Ce répertoire contient, de fait, trois types d’établissements publics ou privés : les établissements sanitaires (établissements hospitaliers, autres centres de soins, laboratoires et pharmacies), les établissements sociaux (personnes âgées, jeunesse handicapée, adultes handicapés, aide sociale à l’enfance, adultes en difficulté sociale), et les établissements de formation des personnels sanitaires et sociaux. Il collecte des informations quant à la nature de l’établissement, sa capacité, ses activités de soins (domaine sanitaire) ou sa discipline (domaine social et enseignement).
Le système d’information de l’Assurance maladie permet de mobiliser des données sur l’offre de soins, les bénéficiaires de soins, la consommation de soins (actes de professionnel de santé, consommation médicamenteuse, etc.).
Concernant la démographie médicale et l’activité des professionnels exerçant en libéral
Le système national interrégimes SNIR est un système d’information mis en place par l’Assurance maladie depuis 1977. Ce système permet de recueillir au plan national l’activité libérale des professions de santé ayant donné lieu à remboursement par les caisses gérant assurance maladie, maternité et accident du travail. Le système recueille, pour chaque médecin et pour chaque auxiliaire, des caractéristiques individuelles (âge, sexe, mode d’activité, secteur conventionnel, lieu d’exercice), les dénombrements d’actes effectués, les prescriptions et les honoraires. Il permet l’établissement de relevés d’honoraires individuels, la surveillance de l’application des mesures conventionnelles, la connaissance de la consommation médicale présentée au remboursement. Il couvre l’ensemble des professionnels de santé libéraux ainsi que les médecins à exercice particulier (Mep) (acupuncteur, angiologue...). Ces données sont disponibles à l’adresse des lieux d’exercice des professionnels. Elles sont consultables librement à la commune sur le site des unions régionales des caisses d’assurance maladie (nombre d’actes effectués par les professionnels libéraux – consultations, visites – rapporté au nombre de bénéficiaires du régime général des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), de la mutualité sociale agricole MSA et du régime social des indépendants RSI).
Concernant les données relatives aux actions de prévention chez l’enfant
L’Assurance maladie et les chirurgiens-dentistes ont lancé en 2007 une campagne de prévention et de dépistage des troubles buccodentaires chez les enfants. Baptisée « M’T dents », cette campagne propose aux enfants et adolescents des visites régulières chez le dentiste, tous les trois ans (dès l’âge de six ans et jusqu’à leur majorité). Ces examens sont intégralement pris en charge par l’Assurance maladie et le patient n’a pas à avancer d’argent. Les soins conservateurs (carie, extraction, etc.) réalisés à cette occasion sont entièrement remboursés au patient. Tous les enfants bénéficiaires de ce programme reçoivent donc une invitation dans le mois précédant leur date anniversaire, et disposent ensuite de six mois pour aller consulter un dentiste.
Les données du bilan de santé des enfants de quatre ans et des certificats de santé du huitième jour sont transmises selon un choix des indicateurs les plus significatifs (méthodologie à préciser en partenariat avec le conseil général).
Concernant les données du bilan de santé de quatre ans de la protection médicale et infantile (PMI)
L’ensemble des données sur l’état de santé de l’enfant est recueilli à partir des dossiers individuels du bilan de quatre ans renseigné et saisi par les équipes de PMI (médecins, infirmières, psychologues). Les bilans recueillent l’adresse de résidence des enfants, ainsi que celle de l’établissement scolaire dans lesquels ils sont inscrits. Les données de ces bilans sont généralement traitées à l’échelle de la commune. L’infirmière puéricultrice contrôle les vaccinations, le poids et la taille – ce qui permet d’établir un diagnostic de surcharge ou d’insuffisance pondérale3– et assure entre autres le dépistage des troubles buccodentaires, visuels, auditifs et de langage. Le dépistage peut être complété par un examen médical réalisé par un médecin de la protection médicale et infantile. La réalisation de ces actions de dépistage en école maternelle permet d’avoir accès à la quasi-totalité des jeunes enfants, mais le bilan de quatre ans n’est pas obligatoire, le recueil obligatoire des données sanitaires pour les certificats de santé s’arrêtant après le vingt-quatrième mois. Avant d’engager les analyses, il peut être intéressant d’avoir une évaluation du taux de couverture de ces bilans à l’échelle du territoire considéré. 3
Concernant les données du certificat de santé du huitième jour
Les certificats de santé du huitième jour permettent le recueil des principaux indicateurs de l’état de santé et des soins périnataux des nouveau-nés. Ces certificats, rédigés par un médecin ou sous sa responsabilité, sont remplis essentiellement en maternité quelques jours après la naissance (entre le troisième et le huitième jour). Ils sont obligatoires depuis 1970 et renseignent sur les caractéristiques de l’enfant (sexe, poids…) et de la mère (dont l’adresse de résidence), et le suivi de la grossesse (visites et échographies). Les données de ces certificats sont généralement traitées à l’échelle de la commune.
La qualité des données dépend étroitement de la qualité du remplissage effectué par le personnel de saisie ; elle est cependant en constante amélioration. Par exemple, grâce à des demandes de compléments d’information par courrier ou téléphone de la part de l’équipe chargée de la saisie. Concernant le champ d’observation, ces données comportent quelques limites : chaque certificat de santé correspond à une naissance et non à un accouchement, d’où un léger biais dans les résultats lorsque l’on s’intéresse aux données relatives à la mère ou au déroulement de la grossesse. Ainsi, dans le cas de naissances multiples, les caractéristiques de la mère (âge) et celles liés aux pratiques médicales qui entourent la grossesse (visites prénatales, échographies…) sont enregistrées autant de fois qu’il existe de naissances. Néanmoins, le nombre de naissances multiples reste faible (3,07 %). Les consultations de ville dans le cadre du suivi de la grossesse ne sont pas comptabilisées dans ces statistiques, mais leur impact est moins important pour les métropoles régionales que dans les villes secondaires. Enfin, les comparaisons avec le niveau national et régional ne sont pas aisées. Pour certains indicateurs, on pourra cependant se référer à l’enquête nationale périnatale 2003, réalisée par les services départementaux de PMI, la Drees et l’unité de recherches épidémiologiques en santé périnatale et santé des femmes (Unité 149) de l’Inserm.
Trop faible quantitativement, la question des grossesses précoces chez les mineures est difficile à aborder à l’échelle des quartiers. Il en est de même pour les recours aux interruptions volontaires de grossesse (IVG).
Concernant les données de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA)
Gérée par le conseil général et entrée en vigueur le 1er janvier 2002, l’allocation personnalisée d’autonomie s’adresse aux personnes âgées de 60 ans ou plus en situation de perte d’autonomie, nécessitant une aide pour les actes essentiels de la vie. L’ouverture des droits n’est pas soumise à conditions de ressources (une participation financière reste toutefois à la charge des bénéficiaires lorsque leurs ressources sont supérieures à un montant révisé périodiquement). Les données sont disponibles à l’adresse du bénéficiaire ; elles renseignent entre autres sur le degré d’autonomie de ce dernier (Groupe iso-ressources - GIR) et les montants attribués. Déterminés suivant une grille Aggir, il existe ainsi six degrés GIR numérotés de 1 (personnes les moins autonomes) à 6 (personnes les plus autonomes).
Les données annuelles de mortalité reposent sur un système d’enregistrement exhaustif des décès, rendu possible grâce à la déclaration obligatoire des événements d’état civil (naissances, mariages et décès). Les données communales, régionales et nationales relatives aux causes de décès sont acquises chaque année par les ORS auprès du centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDC) de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Ce dernier met à disposition, en accès libre sur le serveur Internet (http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr/), de nombreuses données ainsi que des informations sur le mode d’élaboration de la statistique des causes médicales de décès.
En renseignant le sexe, l’âge au décès et la cause du décès, les données de décès de l’état civil autorisent par exemple des analyses de la mortalité prématurée – qui recouvre par convention l’ensemble des décès survenus entre un et soixante-quatre ans –, de la mortalité par causes de décès (taux de mortalité par cancers, par maladies cardiovasculaires, etc. pour 100 000 habitants) ou de l’espérance de vie à la naissance. Elle représente la durée de vie moyenne – autrement dit l’âge moyen au décès – d’une génération fictive soumise aux conditions de mortalité de l’année. Elle caractérise la mortalité indépendamment de la structure par âge. À condition que les clauses de confidentialité soient respectées, ces informations peuvent être communiquées à la commune de décès.
La consommation de soins des assurés du régime général de l’Assurance maladie peut être identifiée à partir des données relatives à la consommation de médicaments (via le codage des médicaments remboursés). Une fois les adresses localisées au quartier, les données peuvent être transmises à l’échelle des quartiers selon un choix des indicateurs définis avec le médecin conseil de la direction régionale du service médical et les organismes locaux d’assurance maladie. Le seuil de diffusion des résultats est défini à un certain nombre d’individus dans le cadre de l’accord Commission nationale de l’informatique et des libertés Cnil.
Exemples de sujets pouvant être traités :
Le champ des assurés du régime général ne couvre cependant pas :
Disponible à l’échelle infracommunale, les fichiers CAF comptabilisent, entre autres, les bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH). Cette prestation est destinée aux personnes atteintes d’une incapacité permanente égale ou supérieure à 80 % (ou de 50 % à 80 % en cas d’impossibilité de se procurer un emploi) et est versée, sous conditions de ressources, pour une durée de un à cinq ans.
On sera attentif au fait que cette prestation, attribuée sous conditions de ressources, ne mesure donc pas la seule prévalence du handicap ; elle appréhende conjointement les problèmes d’accessibilité financière aux soins des personnes handicapées. Enfin, on fera également attention au fait qu’en principe, l’AAH n’est plus versée à partir de soixante ans (se référer aux conditions d’attribution). Cette source est détaillée au sein de la fiche thématique consacrée aux niveaux de vie et à la pauvreté.
Les établissements hospitaliers et leurs services d’urgences, les centres communaux d’action sociale (CCAS) et les structures de soins auprès de personnes dépendantes sont classiquement retenus dans les démarches diagnostic, et plus rarement dans les démarches d’observation. Leur connaissance des publics qu’elles accueillent renseignent et éclairent sur les pratiques et les difficultés rencontrées par les habitants au quotidien. Ces structures font l’objet d’enquêtes menées localement ou nationalement ; les résultats de l’enquête sont aujourd’hui disponibles sur les sites des observatoires (base de données SCORE - santé de la Fédération nationale des observatoires régionaux de santé et base de données locales ILIAD sur le site de l’observatoire national des drogues et toxicomanies, base STATISS du ministère de la Santé). Les structures de prévention en charge des examens de santé chez les enfants et les adultes peuvent être mobilisées localement ; à titre d’exemple, le centre de prévention et d’éducation pour la santé (CPES) de l’Institut Pasteur et l’association de prévention et d’éducation sanitaire -actions locales (Apesal) situés dans le département du Nord disposent de bases de données sur les publics dépistés ou examinés.
Mise à jour le 01/04/2009
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